КОНТРОЛЬ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ

Антикоагулянтами прямого действия являются гликозаминогликаны природного (нефракционированный гепарин), полусинтетического (низкомолекулярные гепарины) и синтетического (полисульфат пентозана) происхождения. Они активируют ингибиторы плазменных факторов свертывания крови - антитромбин III (АТ111) и кофактор гепарина-II (ГК).

Нефракционированный гепарин - смесь цепей полисахаридов с молекулярной массой от 5 до 30 кД, синтезируется тучными клетками как протеогликан. Антикоагулянтная активность гепарина связана со специфическим пентасахаридом, обладающим высоким сродством к АТ111. За счет вызванных гепарином конформационных изменений у АТ111 резко увеличивается сродство к активным факторам свертывания крови, относящимся к сериновым протеазам (тромбин, Ха, 1Ха, Х1а, Х11а, плазмин, калликреин (рис.). Для оценки действия препаратов, обладающих антикоагулянтной активностью, применяют тесты, в которых отражен их эффект на факторы свертывания.

fig931.gif (31637 bytes)

Рис. Места действия антикоагулянтов на свертывание крови

Время свертывания цельной крови - тест основан на измерении времени, необходимого для образования в пробирке сгустка крови, преимущественно отражает процесс протромбиназообразования по внутреннему пути активации системы гемостаза. Тест мало чувствителен к низким концентрациям гепарина. Антикоагулянтный эффект можно зарегистрировать при удлинении времени свертывания в 1,5-3 раза. При, меняемая широко модификация теста с взятием крови из пальца отличается простотой, но плохой воспроизводимостью.

Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ) - чувствительный тест для оценки скорости протромбиназообразования по внутреннему пути. АЧТВ определяет время рекальцификации плазмы при добавлении активаторов (каолина или эллаговой кислоты) и фосфолипидов (кефалина). Для теста характерна прямая зависимость результатов от концентрации гепарина (таблица 1).

Таблица 1. Зависимость изменения АЧТВ от активности гепарина в плазме

Активность гепарина в плазме, ЕД/мл

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5

АЧТВ пациента/АЧТВ контроль

1,3-1,4 1,7-1,8 2,3-2,4 3,1-3,2 4,1-4,2

В таблицах 2 и 3 приведены схемы использования нефракционированного гепарина на основании анализа результатов теста АЧТВ.

При длительном лечении нефракционированным гепарином необходимо контролировать число тромбоцитов (1-2 раза в неделю), так как возможно развитие гепарин-зависимой иммунной тромбоцитопении. Кроме того, в результате активации тромбоцитов и повреждения эндотелиальных клеток сосудистой стенки патогенными гепарин-зависимыми IgG-антителами, нейтрализации гепарина освобождающимся из тромбоцитарных гранул 4 (антигепаринового) фактора, прямой активации тромбоцитов гепарином возможна индукция тромбозов, так называемый рикошетный тромбоз при лечении гепарином.

При назначении высоких доз гепарина необходим контроль за содержанием АТ111, так как его уровень резко снижается в результате потребления.

Таблица 2. Рекомендуемая схема контроля за лечением нефракционированным гепарином

Доза гепарина Способ введения АЧТВ пациента/
АЧТВ контроль
менее 20 тыс. ЕД/сутки подкожно (2-3 введения) мониторинг не требуется
20 - 30 тыс. ЕД/сутки подкожно (2-3 введения) 1,2-1,5, определение перед
очередным введением и через 4-6ч
более 30 тыс. ЕД/сутки внутривенно
(прерывистое введение,
5-7,5 тыс. ЕД через 4 ч,
7,5-10 тыс. ЕД через 6 ч)
1,5-4,0, определение перед
очередным введением
5-10 тыс. ЕД внутривенно
(прерывистое через 3-4 ч)
2,0-2,5, поддерживать на уровне
0,5-1,0 тыс. ЕД/час внутривенно (инфузия) 2,0-2,5, поддерживать на уровне

 

Фракционированные (низкомолекулярные) гепарины вызывают меньшее потребление АТ111, практически не активируют тромбоциты и не вызывают иммунных реакций. 25-50 % их молекул содержат менее 18 сахаридов, они не способны связывать одновременно тромбин и АТIII, поэтому не способны ускорять инактивацию АТIII, но сохраняют способность катализировать ингибирование фактора Ха антитромбином III. Ускорение инактивации фактора Ха не требует образования тройного комплекса и может достигаться только через связывание гепарина с АТIII (в зависимости от препарата соотношение анти-Ха/анти IIа составляет от 2:1 до 4 ;1 ). Это такие препараты как фраксипарин, эноксипарин, фрагмин и др.

Таблица 3. Схема подбора дозы гепарина при инфузии. Рекомендуемая схема предполагает разведение 20000 ЕД гепарина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия (конечный раствор содержит 40 ЕД/мл). При изменении скорости инфузии на 1 мл/ч суточная доза изменится на 960 ЕД.

АЧТВ пациента/
АЧТВ контроль
Повторное введение. ЕД Прехращвние инфузии, мин Изменение скорости инфузии, мп/ч Очередное определение АЧТВ
<1,5 5000 0 +3 через 6 ч
1,5 - 2,0 0 0 + 3 через 6 ч
2,0 - 2,5 0 0 0 утром следующего дня
2,5 - 3,0 0 0 - 2
3,0 - 4,0 0 30 - 2 через 6 ч
>4,0 0 60 - 4 через 6 ч

Для контроля за лечением фракционированным гепарином более чувствительным является определение анти-Ха активности плазмы. При определении анти-Ха активности плазмы используют сульфат декстрана (05) для вытеснения гепарина из комплексов с белками, что обеспечивает точность измерения количества комплексов Ха с АТ111. В качестве индикаторной используют реакцию с хромогенным субстратом на фактор Ха.

Таблица 4. Рекомендуемая схема контроля за лечением низкомолекулярным гепарином.

Доза гепарина Способ введения анти Ха, МЕ
2,0 - 2,5 тыс. ЕД подкожно (1 раз в сутки) мониторинг не требуется
4,0 - 5,0 тыс. ЕД подкожно (1-2 раза в сутки) перед очередным введением 0,2 - 0,4 МЕ/мл
Допустимо профилактическое назначение препаратов низкомолекулярного гепарина с учетом массы тела пациента в дозировке, рекомендуемой производителем, без лабораторного контроля
100-120 МЕ/кг подкожно (2 раза в сутки) до инъекции свыше 0,3 МЕ/мл,
через 3-4 ч менее 1,5 МЕ/мл
30-40 МЕ/кг разово,
затем по 10-15 МЕ/кг/ч
непрерывная внутривенная инфузия 0,5-1,0 МЕ/мл, коррекция скорости каждые 3-6ч

К антикоагулянтам непрямого действия, которые не меняют времени свертывания т у1гго, относят антагонисты витамина К, ингибирующие синтез в печени некоторых факторов свертывания (II, VII, IX, X) на уровне карбоксилирования молекул глютаминовой кислоты. К ним относятся производные кумарина, препараты индандионовой группы. Скорость снижения концентрации плазменных факторов под влиянием непрямых антикоагулянтов определяется периодом циркуляции факторов в крови: сначала уменьшается содержание фактора VII, затем факторов IX и Х и протромбина. К 4-7 дням концентрация плазменных факторов снижается до уровня, обеспечивающего антикоагулянтный эффект.

Протромбиновое время (ПВ) используют для контроля за лечением антикоагулянтами непрямого действия, его результаты зависят от активности факторов II, VII, X, V Тест проводится при оптимальном количестве тканевого тромбопластина, используют для постановки теста тромбопластины из экстрактов мозга человека, кролика или быка. Одной из проблем при интерпретации результатов этого теста является стандартизация. В настоящее время используют несколько подходов при оценке изменения протромбинового времени:

1. Процентное содержание компонентов протромбинового комплекса (метод Квика) с построением калибровочного графика.

2. Определяют протромбиновый индекс (ПИ)

ПИ=  ПВ контрольной плазмы   x100%
ПВ больного

3. Для единообразия в оценке влияния антикоагулянтов на ПВ и назначении доз ВОЗ установила Международное номализованное отношение (МНО, INR в английской аббревиатуре). Для этого каждую серию тромбопластинов сравнивают со стандартизованным тромбопластином человека и придают препаратам Международный индекс чувствительности (МИЧ, ISI в английской аббревиатуре). Расчет проводят по формуле:

МНО = ПО (протромбиновое отношение) МИЧ, где

ПО=  ПВ больного
ПВ контрольной плазмы

Протромбиновое время следует определять ежедневно, пока не будет подобрана индивидуальная доза и показатели не станут стабильными. Затем тест назначают 1 раз в неделю, а в дальнейшем 1-2 раза в месяц. В таблице 5 приведены показатели теста для оптимальной терапии пероральными антикоагулянтами.

Таблица 5. Рекомендуемая схема контроля за лечением пероральными антикоагулянтами

Показания МНО ПИРЫ % по Квику
Послеоперационная профилактика венозного тромбоза 2-3

 

 

 

 


3-4,5

50-33

 

 

 

 

33-22

35-23

 

 

 

 

23-15

Постинфарктная профилактика венозного тромбоза
Профилактика системных тромбоэмболий
Лечение флеботромбоза и легочной тромбоэмболии
Преходящие нарушения мозгового кровообращения
Мерцание предсердий
Заболевания сердца с повреждением клапанов
Биологические протезы сердечных клапанов
Механические протезы сердечных клапанов
Рецидивирующие системные тромбоэмболии

 

Для определения ПВ фирма Nycomed выпускает наборы "Никопластин" и "Тромботест". "Никопластин" - стандартизованный реагент для определения ПВ по методу Квика с значением МИЧ близким к единице, что свидетельствует о высоких аналитических свойствах. Набор чувствителен к снижению факторов I, V VII, X. Набор "Тромботест" чувствителен к витамин-К-зависимым факторам II, VII, X. Поэтому "Тромботест" обладает специфичностью и высокой чувствительностью к изменениям, вызываемым пероральными антикоагулянтами.

В тесте ПВ не отражено влияние непрямых антикоагулянтов на внешний каскад свертывания (на IX фактор), поэтому необходимо во время подбора дозы препарата определять АЧТВ. При адекватной терапии удлинение АЧТВ в 1,5-2 раза считается достаточным. Меньшие значения свидетельствуют о недостаточном уровне гипокоагулянтного эффекта, а увеличение АЧТВ более чем в 2 раза резко усиливает риск кровотечения. Фирма Nycomed выпускает набор "Кефатест", предназначенный для выявления дефектов внутреннего пути активации системы свертывания плазмы крови по АЧТВ.

Все вышеперечисленные тесты, а также определение фибриногена удобно проводить на выпускаемых фирмой Nycomed четырехканальном коагулометре "Тромботек 4", который измеряет свертываемость как цельной крови, так и плазмы и способен представлять результаты по свертыванию в секундах, в процентах или в значениях МНО.

Таким образом, фирмой "Никомед" предлагается полный комплекс - коагулометр, наборы реактивов и контрольные плазмы - для эффективного слежения как за прямыми, так и непрямыми антикоагулянтами.








НОВОСТИ АССОЦИАЦИЯ ОБРАЗОВАНИЕ НАУКА БИБЛИОТЕКА НОРМАТИВЫ ОБЪЕДИНЕНИЯ ОСНАЩЕНИЕ КАЧЕСТВО

YACA @Mail.ru